【案情簡(jiǎn)介】
2024年8月15日，鞏留縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科接到舉報(bào)人馬**的實(shí)名舉報(bào)，反映鞏留縣仁愛醫(yī)院存在串換診療項(xiàng)目的違規(guī)行為。舉報(bào)人馬**稱：本人于2024年8月13日因普通感冒在鞏留縣仁愛醫(yī)院門診就診輸液治療，在手機(jī)醫(yī)保APP中，個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)記錄顯示醫(yī)保統(tǒng)籌支付300元、個(gè)人賬戶支付331元，結(jié)算費(fèi)用明細(xì)顯示頸椎病推拿治療、艾條灸、普通電針、TDP治療（每個(gè)照射區(qū)）等與自己就診行為不符。馬**又查看自己2024年1月3日因膽囊炎在該院檢查彩色多普勒腹部檢查費(fèi)用，經(jīng)手機(jī)醫(yī)保APP查詢，個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)記錄顯示醫(yī)保統(tǒng)籌支付74.25元、個(gè)人賬戶支付51.75元，結(jié)算明細(xì)顯示血清直接膽紅素測(cè)定、血清總膽紅素測(cè)定（干化學(xué)法）、血清肌酐測(cè)定、血清甘油三酯測(cè)定、常規(guī)心電圖檢查、尿液分析、彩色多普勒超聲婦科常規(guī)檢查、血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定、血清葡萄糖測(cè)定（干化學(xué)法）、血清尿素測(cè)定。接到舉報(bào)案件后鞏留縣醫(yī)保局黨組高度重視，經(jīng)主要領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體部署，科室開展核查前期討論后，成立核查小組開展深入核查工作。
【調(diào)查與處理】
根據(jù)馬**提供的線索，鞏留縣醫(yī)療保障局核查小組對(duì)鞏留縣仁愛醫(yī)院進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)核查。通過調(diào)閱舉報(bào)人馬**2024年1月3日、2024年8月13日在鞏留縣仁愛醫(yī)院的診療記錄、審查費(fèi)用清單、比對(duì)診療項(xiàng)目等方式進(jìn)行了細(xì)致的核查，發(fā)現(xiàn)鞏留縣仁愛醫(yī)院確實(shí)存在串換診療項(xiàng)目行為，且該院還存在門診就診登記不完整、門診中醫(yī)理療未開具處方、門診檢查未開具處方等行為。這些行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，在確鑿的證據(jù)面前，該院承認(rèn)了違規(guī)事實(shí)。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第四款之規(guī)定，決定給予鞏留縣仁愛醫(yī)院約談機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、責(zé)令追回違規(guī)金額374.25元，并處以行政處罰2倍罰款748.50元處理。同時(shí)，為表彰馬**積極舉報(bào)違規(guī)行為的正義之舉，鞏留縣醫(yī)療保障局決定依據(jù)《新疆維吾爾自治區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》第六條之規(guī)定，對(duì)馬**給予一定的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。
【案例分析】
本案中，馬**的舉報(bào)行為充分展現(xiàn)了醫(yī)保基金監(jiān)管中社會(huì)監(jiān)督的重要作用。鞏留縣醫(yī)保局在接到舉報(bào)后，迅速行動(dòng)、依法依規(guī)進(jìn)行調(diào)查處理，體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管工作的高度重視和嚴(yán)肅態(tài)度。對(duì)舉報(bào)人給予舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，不僅是對(duì)其正義行為的肯定和鼓勵(lì)，更是對(duì)潛在舉報(bào)人的一種激勵(lì)。這種獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制有助于激發(fā)更多人的監(jiān)督熱情，進(jìn)一步加大對(duì)醫(yī)保基金違規(guī)行為的打擊力度。
鞏留縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科將繼續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。同時(shí)，歡迎廣大參保人員和社會(huì)各界積極行動(dòng)起來，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的作用，共同維護(hù)醫(yī)保基金的安全和穩(wěn)定。我們堅(jiān)信，在大家的共同努力下，醫(yī)保基金監(jiān)管工作將取得更加顯著的成效。
鞏留縣醫(yī)療保障局
2024年9月18日
